Prevenzione e cura delle malattie cardiovascolari

Info salute: Insufficienza Mitralica

Che cos’è e quali sono le cause dell’ insufficienza mitralica?

La valvola mitrale è in realtà un apparato valvolare costituito da due lembi mobili (anteriore e posteriore) tenuti in posizione da numerosi fini tendini, le corde tendinee (foto1). Queste partono da due rilievi del ventricolo sinistro, i muscoli papillari e si vanno ad inserire a ventaglio sul bordo dei lembi. La valvola mitrale è posta nell’orifizio atrioventricolare sinistro del cuore, che pone in comunicazione l’atrio sinistro con il ventricolo sinistro. Fisiologicamente consente il passaggio di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro del cuore nella diastole ventricolare (durante la quale la valvola è aperta), mentre impedisce il refluire del sangue in atrio sinistro nella sistole ventricolare (durante la quale la valvola è chiusa).

INSUFFICIENZA MITRALICA - foto1

Le alterazioni patologiche a carico della valvola mitrale possono essere nel senso di un restringimento (stenosi mitralica), che causa riduzione dell’afflusso di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro, con conseguente aumento della pressione polmonare, o di un difetto di chiusura ( insufficienza mitralica ) per cui, durante la sistole ventricolare, una quota di sangue refluisce nell’atrio sinistro invece di essere espulsa in senso anterogrado nell’aorta, provocando anche in questo caso aumento della pressione polmonare e un aumento del lavoro del cuore anche a riposo. Sia la stenosi che l’ insufficienza mitralica si manifestano clinicamente con dispnea da sforzo ingravescente, potendo peraltro coesistere edemi degli arti inferiori. La diagnosi è auscultatoria ed ecocardiografica. La terapia medica mira ad antagonizzare il rimodellamento del cuore, secondario al vizio valvolare (per esempio con ACE-inibitori) e a ridurre il sovraccarico emodinamico con i diuretici. Il trattamento correttivo è indicato solo in caso di disfunzioni valvolari sintomatiche, di grado severo e/o in presenza di sostanziali modificazioni dei volumi e della geometria del cuore.

Nella popolazione generale l’ insufficienza mitralica è alquanto diffusa ed in aumento soprattutto l’insufficienza degenerativa a causa dell’invecchiamento della popolazione. Queste forme degenerative evolvono con l’età su pazienti con difetti congeniti della struttura valvolare che poggiano su alterazioni genetiche largamente presenti nella popolazione e la cui manifestazione fenotipica è poi modulata dall’età e da fattori acquisiti come infezioni, ipertensione, traumi, ecc. Statistiche recenti stimano infatti che il prolasso della valvola mitrale sia presente in circa il 3% della popolazione generale, mentre è del 6-9 % nelle fasce di età più elevate della popolazione. Di questi pazienti la gran parte può andare incontro a insufficienza mitralica significativa che richiede il trattamento correttivo [1].

 

INSUFFICIENZA MITRALICA - LeonardoLa valvola mitrale e’ ben più di una semplice valvola ma, come aveva già intuito Leonardo, ha funzioni strutturali nel ventricolo sinistro (foto2) costituendo il collegamento meccanico tra le pareti ventricolari e la base del cuore. La sua efficienza valvolare e di giunto meccanico stanno alla base dell’attività contrattile del ventricolo sinistro senza le quali non sarebbe garantita la funzione di pompa fondamentale per la sopravvivenza [2].

A differenza dei muscoli scheletrici che devono essenzialmente effettuare un accorciamento lineare, il muscolo cardiaco deve effettuare invece variazioni tridimensionali della cavità ventricolare. Questo avviene essenzialmente grazie allo sviluppo spiraliforme delle fibre attorno alla cavità e alla connessione mitro-ventricolare [3].

INSUFFICIENZA MITRALICA - Stone Auge   INSUFFICIENZA MITRALICA - Sagrada Familia

INSUFFICIENZA MITRALICA - foto3Sostituire di primo acchito la mitrale rappresenta una soluzione abbastanza grossolana e primitiva, il gold standard oggi e la sua riparazione. La sostituzione valvolare, in termini di evoluzione delle tecniche chirurgiche, sta alla riparazione come Stone Auge sta alla Sagrada famiglia (foto 3 e 4).

INSUFFICIENZA MITRALICA - foto4

Nel senso che rappresenta una soluzione radicale e irreversibile che abolisce la funzione fisiologica della valvola nella meccanica ventricolare e quindi una scelta spesso eccessivamente pesante per il paziente. Molto più raffinata, reversibile e conservativa della funzione ventricolare la scelta riparativa che consente un vero ritorno alla normalità e senza l’impianto dentro il cuore di valvole artificiali. Una soluzione, la riparazione molto più armoniosa e rispettosa dell’integrità del paziente e più naturale/fisiologica.

 

INSUFFICIENZA MITRALICA

INSUFFICIENZA MITRALICA - ILLUSTRAZIONI

Il Dr Diena col Cardioteam all’avanguardia nella Chirurgia della Valvola Mitrale: dal connubio tra scienza ed arte arriva il 99% di successo nella riparazione valvolare.

 

Per plastica mitralica si intende un intervento di riparazione della valvola recuperandola alla sua normale struttura e funzione naturale. E’ dimostrato essere il miglior intervento possibile nei centri specializzati, ed i medici del Cardioteam hanno raggiunto il primo posto in Europa con la più alta percentuale di insufficienza mitralica riparata con successo, ben il 99% [4-5]. Bisogna considerare che la probabilità di aver la valvola riparata in Italia e negli USA di circa il 70%. Solo i centri dedicati superano il 90% .

I Vantaggi di una riparazione rispetto alla sostituzione sono noti da oltre 30 anni:

1) Il rischio operatorio è più basso, la mortalità e morbilità sono infatti molto inferiori nella riparazione rispetto alla sostituzione mitralica.

2) Una minor necessità di un nuovi interventi in futuro.

3) Una ripresa di tutte le attività fisiche e sportive.

4) Maggiore libertà da eventi tromboembolici ed emorragici (si evita la terapia anticoagulante e la valvola nativa non da trombosi).

 

INSUFFICIENZA MITRALICA - corde artificialiLa plastica eseguita da un chirurgo esperto comporta una correzione stabile in termini di durata nel tempo. La riparazione, quando correttamente eseguita, ha una durata superiore alle valvole biologiche (> 15 anni). Inoltre i dati della letteratura mostrano che la sostituzione anche con valvole meccaniche non evita il secondo intervento ma piuttosto allontana l’evento rispetto alle biologiche. Le valvole meccaniche pur non andando incontro a problemi degenerativi e di consumo possono essere soggette al malfunzionamento meccanico per trombosi acuta, fenomeno spesso letale, o per apposizione progressiva di pseudo endotelio e ancor più grave a infezioni valvolari. Esistono poi grandi vantaggi nella preservare la fisiologia della valvola in quanto vengono eliminate tutte le complicanze dovute alla formazioni di turbolenza del flusso trans protesico che può portare al danneggiamento dei globuli rossi causando forme di anemia cronica difficilmente trattabili.

INSUFFICIENZA MITRALICA - foto5Il Dr Diena ed i colleghi del Cardioteam hanno sviluppato una tecnica particolare di riparazione valvolare mini invasiva già impiegata in Germania. Si tratta di evitare la sternotomia mediana che rappresenta ancora la via di accesso comune in molti centri. Come presentato al MITRAL CONCLAVE a New York nel 2011, 2013 e 2015, i chirurghi del Cardioteam impiegano la minitoracotomia destra come approccio meno invasivo [6-7]. Questo è possibile grazie all’assistenza video endoscopica di cui sono esperti dal 1998 quando presentarono la prima esperienza di bypass video assistito al 6° WORLD CONGRESS OF ENDOSCOPIC SURGERY [8]. (foto 5 e 6)INSUFFICIENZA MITRALICA - foto6

 

 

 

 

 

I medici del Cardioteam sono stati tra i primi ad attuare queste tecniche in Italia a partire dal 1995 con oltre 2100 interventi di riparazione mitralica mediante sternotomia o minitoracotomia, con una mortalità operatoria inferiore al 1% e una libertà da re interventi per ogni causa > del 95% a 19 anni di FU globale [9]. Questi risultati si ottengono oltre che con un impeccabile e rigorosa strategia chirurgica anche con una meticolosa scelta dei materiali. Sempre nell’ottica di preservare al massimo la fisiologia della valvola abbiamo da sempre optato per l’utilizzo di tessuto autologo (pericardio) per la ricostruzione dei lembi, per anelli valvolari flessibili e differenziati per patologia, suture in goretex per la sintesi dei lembi che garantisce la migliore integrazione tissutale e la migliore tenuta sotto carico di volume, all’impianto corde mitraliche artificiali in goretex ottimizzate per di dimensioni e sede mediante un particolareggiata analisi ecocardiografica bi e tridimensionale pre e perioperatoria [10].

 

INSUFFICIENZA MITRALICA - Bioprotesi mitralica Per l’ insufficienza mitralica da prolasso del lembo anteriore è indicato l’impiego di corde artificiali in goretex che sostituiscono quelle native allungate o rotte [11-12]. Infine nei Pazienti dove l’intervento non è praticabile per gravi comorbilità che aumentano eccessivamente il rischio operatorio, esiste la possibilità della correzione trans catetere mediante Mitraclip. La procedura si realizza attraverso la vena femorale. Questa è una procedura percutanea che consiste nell’applicazione di una o più clips (mollettine) nel punto di perdita della valvola che viene quindi eliminato mediante fissazione della coaptazione in quel punto. In questo caso la correzione non è fisiologica perché la valvola viene trasformata in una valvola con doppio orifizio con caratteristiche di funzionamento inferiori rispetto alla correzione chirurgica, ma trattasi di approccio sicuro che garantisce un risultato accettabile in Pazienti non operabili se non con rischi elevatissimi [13]. In conclusione una profonda conoscenza dei meccanismi dell’ insufficienza mitralica, delle tecniche chirurgiche e dei materiali consentono ai chirurghi del Cardioteam di fare una correzione efficace e duratura del vizio mitralico mediante un approccio biologico ovvero preservando la struttura e le funzioni bioattive della valvola.

 

 

 

 

INSUFFICIENZA MITRALICA - BIBLIOGRAFIA

1     Cellular pathology of mitral valve prolapse. Cardiovasc Pathol. 2010 Jul-Aug. Prunotto M, Caimmi PP, Bongiovanni M.

2     Gaetano Thiene, Fabio Zampieri. Il Cuore Di Leonardo.

3     The helical ventricular myocardial band: global, three-dimensional, functional architecture of the ventricular myocardium. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2006 Apr. Kocica MJ, Corno AF, Carreras-Costa F, Ballester-Rodes M, Moghbel MC, Cueva CN, Lackovic V, Kanjuh VI, Torrent-Guasp F.

4     A Simplified Minimally Invasive Technique Operation for Mitral Valve Repair: Better with Less Risk. ISMICS, Montreal, 15-18 June 2016. Marco Diena1, Gheorghe Cerin2, Philippe Caimmi3, Gabriele Musica3, Angelo Romano4, Edmond Stelian4, Eugenio Novelli5, Gian Luca Martinelli3, Ugo Tesler6. 1Cardioteam Foundation, Torino, Italy, 2Dept. of Cardiology, San Gaudenzio Clinic, Novara, Italy, 3Dept. of Cardiac Surgery, San Gaudenzio Clinic, Novara, Italy, 4Dept. of Cardiac Anaesthesia, San Gaudenzio Clinic, Novara, Italy, 5Dept. of Statistics, San Gaudenzio Clinic, Novara, Italy, 6Dept. of Cardiac Surgery, Novara, Italy.

5     Towards 100% Mitral Valve Repair Through Minithoracotomy: Dream Or Reality? NEW YORK, USA 23-24 April AATS Mitral Conclave 2015. M. Diena1, G. Cerin2, A. Romano2, A. Zito3, B. Popa3. 1San Gaudenzio Clinic, Novara, Italy, 2San Gaudenzio Clinic, Novara, Italy, 3Popa Bogdan Adrian, Novara, Italy.

6     Mitral Valve Repair From Sternotomy To Small Thoracotomy: How To Minimize The Learning Curve. NEW YORK, USA 5-6 May AATS Mitral Conclave 2011. M. Diena1, G. Cerin2, L. Karazanishvili1, E. Novelli1, U. Tesler1. 1 Cardiac Surgery, Clinica San Gaudenzio, Novara, Italy, 2 Cardiology, Clinica San Gaudenzio, Novara, Italy.

7     Mitral Repair Through Minithoracotomy With A Simplified Technique: Safe And More Reproducible. NEW YORK, USA 23-24 April AATS Mitral Conclave 2015. M. Diena, B. Popa, G. Cerin, G. Lanzillo. San Gaudenzio Clinic, Novara, Italy.

8     6th World Congress of Endoscopic Surgery (IFSES). 6th International Congress of the European Association of Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). 1st World Expo of Surgical Techniques. Rome, Italy, 31 May-6 June 1998.

9     Degenerative Mitral Valve Disease: Does Mini-thoracotomy Allow The Same Surgical Repair? NEW YORK, 8-10 May 2014 Big Apple VIII, the Seventh Annual Scientific Meeting of The Heart Valve Society of America. Marco Diena, Gheorghe Cerin, Bogdan Adrian Popa, Eugenio Novelli, Silvia Simonini, Angelo Romano, Levan Karazanishvili, Gabriele Musica. San Gaudenzio Clinic, Novara, Italy.

10   Repair the Mitral Valve and Reshape the Valve Geometry Using the Concept of Triangle of Coaptation. NEW YORK, USA 5-6 May AATS Mitral Conclave 2011. M. Diena, G. Lanzillo, G. Cerin, U. F. Tesler. Cardiac Surgery, Cardioteam, Clinica San Gaudenzio, Novara, Italy.

11   Complex Mitral Valve Repair with Echo-Guided Artificial Chordal Measurement. NEW YORK, USA 5-6 May AATS Mitral Conclave 2011.M. Diena1, G. Lanzillo1, L. Karazanishvili1, P. Bajona1, E. Novelli1, U. Tesler1, G. Cerin2. 1Cardiac Surgery, Clinica San Gaudenzio, Novara, Italy, 2Cardiology, Clinica San Gaudenzio, Novara, Italy.

12   Caimmi PP, Sabbatini M, Fusaro L, Borrone A, Cannas M. A study of the mechanical properties of ePTFE suture used as artificial mitral chordae. J Card Surg. 2016 Jul 8. doi: 10.1111/jocs.12799. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27388975.

13   Rapid HTA Report - Transcatheter implantable devices for mitral valve repair in adults with chronic mitral valve regurgitation. Ministero della salute e Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali – ottobre 2015. http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_paginearee_1202_listafile_itemname_11_file.pdf

14   Insufficienza mitralica degenerativa. Seminari di cardiochirurgia Curatore: U. Bortolotti - Editore: Accademia Editoriale - Collana: Ippocrates

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