Prevenzione e cura delle malattie cardiovascolari

Insufficienza Mitralica: ANATOMIA E 'SURGICAL PATHOLOGY' DELLA VALVOLA MITRALE

La mitrale è un apparato valvolare molto complesso costituito da lembi, corde tendinee e muscoli papillari, posto nel versante sistemico tra atrio e ventricolo, con un'azione antireflusso durante la sistole ventricolare. Questo comporta una particolare sollecitazione pressoria (la valvola infatti si chiude di norma a 120-130 mmHg) e spiega la necessità di un rinforzo delle cuspidi da parte di un sistema tensore.

 

1. Anatomia

La mitrale ha due lembi di uguale superficie: l'anteriore molto profondo e più stretto, il posteriore largo e meno profondo, separati dalle commissure. Il lembo anteriore della mitrale si continua direttamente con la valvola aortica mentre quello posteriore, chiamato "murale", si connette invece alla parete libera dove si inseriscono le muscolature atriale e ventricolare. In questa sede l'anello fibroso della mitrale è particolarmente vulnerabile alle deposizioni di calcio, presenti nelle forme di distrofia calcifica, che causano stenosi e steno-insufficienza valvolare. Le corde tendinee possono essere classificate in I, II, III ordine a seconda del grado di biforcazione (I = quelle che partono dall'apice del muscolo papillare, II = prima biforcazione, III = seconda biforcazione). Le rotture che si verificano a livello delle corde di I ordine sono molto più gravi di quelle che coinvolgono corde di II o III ordine perché implicano una disinserzione più ampia del margine libero della mitrale. Un'altra classificazione fa riferimento invece alla sede di inserzione delle corde. Di esse ne partono circa 20-25 dall'apice dei muscoli papillari e ne arrivano 120-125 nel margine libero. Sono definite corde tendinee di I ordine quelle che si inseriscono a livello del margine libero, di II ordine quelle che si inseriscono a livello del margine di chiusura e di III ordine, presenti solo a livello del lembo posteriore, quelle che si inseriscono alla sua base.

 

2. Istologia

Essendo una struttura sottoposta a continue sollecitazioni dal punto di vista tensivo e pressorio, la mitrale è costituita essenzialmente da tessuto collageno; nei lembi si riconoscono tre strati: uno più robusto (fibroso) sul quale si inseriscono le corde tendinee; uno intermedio (mucoide) e uno strato che guarda verso l'atrio fatto di fibre elastiche (auricolare). Le corde tendinee sono fatte esclusivamente di collageno il che conferisce loro particolare resistenza.

 

3. Epidemiologia della valvulopatia mitralica

Dai dati ottenuti dall'esperienza su espianti chirurgici si desume che la patologia reumatica si è ridotta notevolmente, è aumentata quella degenerativa (tipo floppy valve) mentre le altre cause di valvulopatia mitralica sono rimaste sostanzialmente invariate.

La riduzione del reumatismo articolare acuto non è dovuta al fatto che ci sono meno casi di valvulopatia reumatica ma perchè oggi la stenosi mitralica viene curata prevalentemente con la valvuloplastica mediante palloncino; la patologia degenerativa della mitrale è invece aumentata perchè vi è una diagnosi più precoce ed accurata con maggiore indicazione alla chirurgia sostitutiva o, più frequentemente riparativa.

 

4. Patologia della stenosi mitralica

La stenosi e la steno - insufficienza mitralica sono nel 100% dei casi di origine reumatica. Nelle forme pure della valvulopatia mitralica reumatica si osserva fusione delle commissure, ispessimento e calcificazione dei lembi senza alterazioni dell'apparato tensore. II segno istologico tipico della valvulite reumatica è la neo vascolarizzazione, che avviene per reazione immunologica. Va ricordato infatti che le valvole atrio-ventricolari nell'uomo non sono vascolarizzate. Progressivamente si osservano anche fibrosi e calcificazione che contribuiscono all'aggravamento della stenosi. Anche la patologia valvolare mitro-aortica è quasi sempre di origine reumatica; eccezionalmente vi sono casi di pazienti con vizio mitro-aortico che presentano aspetti degenerativi come si può osservare soprattutto nella sindrome di Marfan.

 

5. Patologia dell' insufficienza mitralica

L'eziologia dell' insufficienza mitralica è prevalentemente di tipo degenerativo. In una serie di espianti chirurgici esaminati si è infatti osservato che i casi di insufficienza mitralica da floppy valve erano il 59%; 13% erano secondari a malattia reumatica, 11% a endocardite infettiva, 13% a patologia ischemica e 4% ad altre cause (quali la distrofia calcifica dell'anello valvolare posteriore).

Nell' insufficienza mitralica da patologia degenerativa si ha un prolasso della mitrale che causa insufficienza quando si verifica una vera e propria asimmetria nella chiusura dei lembi e una dilatazione dell'anulus. I lembi sono ispessiti, ridondanti e con aspetto mucoide (la sostanza mucoide dello strato spongioso invade tutti e tre gli strati della valvola deformandola). Le corde tendinee si allungano e talora si rompono durante la sollecitazione meccanica peggiorando improvvisamente il quadro clinico. Si è osservato che su 120 casi di floppy valve operati per insufficienza mitralica acuta, 45 presentavano rottura spontanea di corde tendinee e 5 rottura di corde per endocardite infettiva. Il meccanismo abituale di insufficienza mitralica da endocardite su valvola mitrale non mixomatosa è però la rottura, la perforazione o lo sfrangiamento dei lembi o la rottura del muscolo papillare per ischemia da embolia settica. Nel caso di patologia ischemica l' insufficienza mitralica può essere dovuta a rottura di muscolo papillare in corso di infarto miocardico acuto (se la rottura si verifica alla base del muscolo papillare una larga parte dei lembi valvolari rimangono privi di inserzione con conseguente insufficienza mitralica acuta mentre in rari casi solo l'apice del muscolo papillare può rompersi in corrispondenza dell'inserzione di una sola corda tendinea), oppure a retrazione di un muscolo papillare secondaria a sclerosi dello stesso.