Prevenzione e cura delle malattie cardiovascolari

Insufficienza Mitralica: Insufficienza mitralica

FISIOPATOLOGIA DELL’ INSUFFICIENZA MITRALICA

 

Dal punto di vista fisiopatologico l' insufficienza mitralica si classifica in acuta e cronica. L’ insufficienza mitralica acuta si divide in ischemica e non ischemica. L'ischemica può presentarsi come una complicanza meccanica dell'infarto miocardico acuto ed ha una mortalità altissima, ma può essere una complicanza anche della cardiopatia ischemica cronica ed è presente in grado modesto fino al 40% in molti di tali pazienti. L'insufficienza mitralica non ischemica può essere una complicanza acuta di un prolasso della valvola mitrale per rottura dell'apparato sottovalvolare oppure riconosce altre cause eziologiche. In tutte le forme di insufficienza mitralica cronica può instaurarsi una forma di insufficienza mitralica acuta per rottura dell'apparato sottovalvolare. Questa rottura può essere spontanea, raramente iatrogena, può essere post-traumatica o secondaria a endocardite batterica.

 

1. Insufficienza mitralica acuta

Wiggers e Feil nel 1922 dimostrarono che con un ventricolo sinistro normale si ha scarso rigurgito in atrio sinistro in fase di contrazione isovolumetrica. E’ in questa fase che inizia il rigurgito che deriva dall'instaurarsi di un gradiente pressorio in assenza di continenza valvolare. Con il prolungamento di questa fase si assiste ad un aumento del rigurgito il cui volume dipende dalla velocità di sviluppo della tensione durante la contrazione isovolumetrica. Yellin, Gorlin e Sonnenblick successivamente trovarono come il gradiente pressorio sia estremamente importante perché nel ventricolo si sviluppa una pressione sistemica mentre nell'atrio c'è una bassa pressione soprattutto all'inizio della sistole cioè nella fase in cui si crea l' insufficienza mitralica. Ma il fatto che il flusso sia direttamente proporzionale all'area anziché alla differenza pressoria rende ancora più importante il ruolo dell’area valvolare e quindi con variazioni di quest’ultima si osservano le differenze maggiori a carico del flusso rigurgitante. Studi degli anni ‘80 hanno dimostrato che l’ insufficienza mitralica, che prima veniva associata all'insufficienza aortica nel sovraccarico di volume, avevadelle peculiaritàtali che non le permettevano di essere descritta con gli indici di contrattilità o di funzione ventricolare che si adoperavano nei sovraccarichi di volume; esisteva cioè una discrepanza tra gli indici della fase di eiezione (il più utilizzato dei quali era la frazione di eiezione) e la contrattilità.

Nell'insufficienza acuta è estremamente importante la compliance atriale sinistra perché l'atrio sinistro non ha il tempo di distendersi e quindi si ha un aumento significativo della pressione con conseguente ipertensione passiva del circolo polmonare estremamente importante tanto che nel paziente in cui si rompe acutamente un muscolo papillare o una corda tendinea si osserva l'edema polmonare acuto. Oltre all'aumento passivo della pressione polmonare si ha un contemporaneo aumento pressorio nelle sezioni destre per mantenere un flusso anterogrado e quindi si ha una discrepanza nel post-carico ventricolare destro con una sofferenza acuta anche del ventricolo destro causa di ulteriore peggioramento clinico con una riduzione del post-carico ventricolare sinistro che permette di mantenere una funzione di pompa ancora relativamente buona con talora esaltazione degli indici della fase eiettiva del ventricolo sinistro.

 

2. Insufficienza mitralica cronica

Nell’epidemiologia dell’ insufficienza mitralica cronica un ruolo importante lo riveste oggi la forma degenerativa, nel quadro noto come floppy valve, che può dare origine a un prolasso valvolare mitralico, che a sua volta può dare origine ad insufficienza mitralica. Nella forma cronica il carico imposto al ventricolo e all’atrio sinistro dipende dall'eziologia dell’ insufficienza mitralica, dalla sua gravità e dalla durata del rigurgito. Il sovraccarico volumetrico del ventricolo sinistro e la dilatazione atriale sono funzione dell’entità del rigurgito. L’entità del rigurgito e la compliance atriale determinano i valori dell’onda v e dell’ipertensionepolmonare passiva e/o reattiva. Per quanto riguarda l'evoluzione del prolasso valvolare mitralico è ancora difficile stabilire dopo quanto tempo e se sempre il prolasso si complichi con l'insufficienza mitralica severa perchè i dati sulla prevalenza della floppy valve sono estremamente variabili (tra il 2% e il 24% in alcune casistiche). Le complicanze si manifestano sempre più frequentemente nell'individuo portatore di floppy valve, tendono ad essere lievemente diverse negli uomini e nelle donne con una prevalenza del numero di complicanze nel sesso maschile col passare degli anni; il rigurgito valvolare mitralico inoltre tende a comparire negli anni anche in coloro che non lo presentavano al momento della diagnosi di prolasso.

Nella insufficienza mitralica cronica il volume ventricolare sinistrotende ad essere tanto più alto quanto maggiore è il rigurgito valvolare mitralico e nelle forme gravi anche il 75% della gittata cardiaca può ritornare in atrio sinistro. Studi degli anni '60 riportavano una relazione tra pressioni polmonari ed entità del rigurgito nell'animale da esperimento nel quale però la durata dell'insufficienza mitralica era limitata; lavori più recenti invece non hanno rilevato un chiaro rapporto se non nell'evoluzione dello stesso paziente nel tempo e comunque prima che si instauri una inevitabile riduzione della portata e della funzione ventricolare sinistra. Nella insufficienza mitralica cronica la graduale dilatazione dell'atrio sinistro ne aumenta la compliance facilitando lo svuotamento del ventricolo in una camera a bassa impedenza; il parziale svuotamento del ventricolo durante la fase di contrazione isometrica tende a ridurne la tensione parietale. Quindi l'ipertrofia compensatoria eccentrica nell'insufficienza mitralica è relativamente scarsa. La relazione stress parietale/volume è spostata a destra rispetto al normale e tende ad essere sempre più spostata a destra e in basso con il passare del tempo e con la progressiva riduzione della funzione ventricolare sinistra. La bassa impedenza atriale ed il ridotto stress permettono un aumento della gettata sistolica totale ma non anterograda e della frazione di eiezione spiegando perchè gli indici della funzione di pompa siano apparentemente normali o modestamente ridotti; aumentando infatti drasticamente l’impedenza del ventricolo sinistro, come avviene dopo intervento chirurgico, la frazione di eiezione può ridursi notevolmente.