Prevenzione e cura delle malattie cardiovascolari

Insufficienza Mitralica: Insufficienza mitralica

CLINICA E STORIA NATURALE DELLA INSUFFICIENZA MITRALICA

 

La patologia degenerativa della mitrale si identifica essenzialmente in alcune malattie la più frequente delle quali è la degenerazione mixomatosa della valvola mitrale o floppy valve syndrome. Seconda come frequenza è la calcificazione dell'anello valvolare mitralico Vi sono poi patologie rare alle quali si associa degenerazione mucosa della valvola come nella sindrome di Ehlers-Danlos. Qualcuna tra le patologie degenerative comprende anche l' insufficienza mitralica da spondilite anchilosante e quella da infiltrazione amiloidosica.

 

1. Sintomatologia

Nella sindrome da floppy valve, si possono osservare sintomi aspecifici e cardiaci. Quelli aspecifici sono: dolore toracico atipico, vertigini, annebbiamento visivo e sindrome da attacchi di panico che è tipicadi questi pazienti. Sulla base di questi disturbi difficilmente il cardiologo può interpretare la malattia. Fortunatamente però tutti quanti hanno in comune un dolore toracico atipico, che è la manifestazione che più frequentemente porta il paziente dal medico. I disturbi cardiaci comprendono: palpitazioni (un disturbo molto frequente e spesso riferito dai pazienti con attacco di panico), dispnea da sforzo o dispnea a riposo, dispnea parossistica notturna e scompenso cardiaco.

 

2. Obiettività

Importante è tenere conto delle caratteristiche antropometriche della persona. L'habitus marfanoide con iperlassità ligamentosa, che può essere evidenziata con la manovra di estensione dorsale delle dita delle mani, è abbastanza caratteristico così come la schiena dritta, il pectus escavatum, le cifosi accentuate e anche le anomalie della colonna, alcune coste sottili (difficilmente visibili all'esame obiettivo), ipomastia, segni questi che fanno parte del quadro della sindrome della floppy valve. All'ascoltazione cardiaca il segno più eclatante è il click, che può essere unico o multiplo, in genere 14 msec dopo il I tono ed è molte volte l'unica anomalia ascoltatoria. Può essere apprezzato inoltre un soffio tele o mesotelesistolico comprendendo la gamma di possibili reperti ascoltatori anche un soffio pansistolico ed un rumore strano, vagamente musicale, precordiale sistolico, abbastanza caratteristico di questa sindrome. Varie situazioni possono evidenziare il click variando l'intervallo che lo separa dal I tono, avvicinandolo fino a confonderlo con questo o spingendolo nella fase telesistolica a confonderlo con il soffio o facendolo passare inosservato. Questo può avvenire in tutte le condizioni che tendono ad aumentare le resistenze periferiche come lo sforzo isometrico con handgrip, la bradicardia da somministrazione di propranololo o la somministrazione di vasopressori.

 

3. ECG

L’ECG è un altro strumento utile per sospettare questa lesione in quanto può essere una spia di questa sindrome, e quindi guidare l'ascoltazione, per una serie di anomalie definite un tempo come aspecifiche. Probabilmente sono veramente aspecifiche, però hanno un significato clinico. Sono anomalie delle T (parzialmente o totalmente invertite soprattutto in DII, DIII, aVF) con o senza anomalie del tratto ST; extrasistolia ventricolare o sopraventricolare, tachicardia sopraventricolare o ventricolare; sindrome di Wolff-Parkinson-White. E’ importante soffermarsi sulle anomalie aspecifiche, in particolare sui reperti ascoltatori associati alle anomalie aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare.

 

4. Storia naturale

E’ stata elaborata una classificazione della sindrome da floppy valve che stabilisce quale sia il comportamento più opportuno a seconda del grado. ll grado 0 è caratterizzato dall’assenza totale di sintomi e segni, sia cardiaci che extracardiaci. Si ha un rilievo occasionale di prolasso mitralico all'ecocardiogramma. Nel grado 1 i sintomi e i segni sono presenti, tuttavia si tratta di una sintomatologia aspecifica con la dimostrazione ecocardiografica di prolasso. Nel grado 2 si aggiunge il riscontro di aritmia per la quale si rendono necessari ulteriori indagini. Nel grado 3 l’aritmia è ricorrente ed in più è presente insufficienza mitralica. Nel grado 4 sono presenti aritmie complesse e ricorrenti. Nel grado 5 è presente insufficienza mitralica conclamata. Nel grado 6 sono presenti le complicanze più importanti quali aritmie complesse, sincopi e morte improvvisa.

Il prolasso della mitrale può essere stabile e asintomatico e quindi mantenersi nel grado 0 o 1, con un decorso del tutto favorevole ed attesa di vita del tutto normale (70-90% dei casi). La diagnosi è importante soprattutto in funzione di un'eventuale profilassi antibatterica. Una evoluzione del prolasso della mitrale si verifica nel 10-30% dei casi con rigurgito mitralico progressivo (con un’incidenza del 5-10%) che si verifica soprattutto nei maschi >50 anni con una progressiva disfunzione meccanica, dilatazione dell'anulus, riduzione della frazione di eiezione e dilatazione atriale. Spesso, trattandosi di persone anziane, c'è associazione con ipertensione. Il 4% degli uomini e l'11% delle donne richiederà intervento chirurgico per prolasso della mitrale prima dei 70 anni. Nelle più recenti statistiche autoptiche americane, l' insufficienza mitralica da patologia degenerativa è la manifestazione più frequente della sindrome da floppy valve, seguita da tromboembolia cerebrale, rottura delle corde tendinee, morte improvvisa (soprattutto su base aritmica) e scompenso congestizio.